Verzekeringsclaim voorbereiden

Schadeformulier voor uw verzekering

Gegevens van de eigenaar

Volledige naam *

Adres *

Postcode *

Plaatsnaam *

Geboortedatum *

Gegevens van het voorwerp

Omschrijving *

Omgeving *

Verliesdatum *

Bijzonderheden* Beschrijf alle bijzonderheden van het voorwerp, zoals het merk, model, modelnummer, serienummer enzovoort.

Geschatte waarde *

Ik heb aangifte gedaan bij de politie

Het voorwerp is verzekerd *

Ik verklaar bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben ingevuld *